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인류가 불을 사용한 이래 화상은 의료 역사상 중요한 부분을 차지하는 문제의 하나로 대두되어 왔다. 좁은 범위의 경미한 화상은 다른 경한 외상과 마찬가지로 쉽게 치유되나, 넓은 범위의 화상은 그 치료와 예후문제에 있어서 매우 심각한 문제점들을 동반한다.
화상은 인체에 열이 가해짐으로 인하여 일어나며 그 화상의 정도와 깊이는 열이 가해진 강도와 접촉된 시간의 길이에 따라 다르며 또한 상처를 입은 생체조직의 전도도에 따라 결정된다. 가장 많은 원인이 되는 것은 화염과 뜨거운 물이다. 이외에도 뜨거운 철판에 접촉, 극독성 화학물질이나 방사성 물질에 노출, 고압전류 등에 접촉함으로써 화상을 입게 되는 일을 자주 보게 된다. 열원이 45도 이하일 때는 조직의 손상이 별로 없으며 45도에서 50도 이상에서는 세포의 단백질 성분이 변질을 일으키게 된다. 대체로 어린 유소아에서는 뜨거운 물에 의한 화상이 많으며, 유소아기를 벗어난 소아와 청년층에서는 화염화상이 대부분을 차지한다. 장년기나 고령층에 이르면 산업재해에 의한 화상을 많이 볼 수 있다.
화상의 증상
화상의 정도를 판정하는 데는 그 상처부위의 육안적 및 현미경적 변화를 이해하는 것이 중요하다. 또 화상의 깊이와 정도를 분류하는 데는 피부의 구조와 기능을 이해하는 것이 도움이 된다.
피부의 구조는 표피와 진피 및 지방층이 있는 피하조직으로 구성되며 피부의 기능은 세균의 침입을 막는 방책 역할을 한다. 또 체온과 수분을 조절하고 비타민 D를 흡수하는 등 여러 가지의 기능을 갖고 있다.
1. 1도화상
표피층만 손상된 상태이며 시간이 지난면 홍반증을 동반하는 것이 특징이다. 1도화상은 직사광선에 장시간 노출되거나 또는 고도의 발열에 순간적으로 접촉 또는 노출됨으로써 발생한다. 전신증상은 매우 경미하여 약간의 동통과 부종이 주증상이다.
일반적으로 1도화상은 약 48시간 후에는 따가움과 동통이 거의 없어지는 것이 보통이며, 이것은 단순한 표재성 손상이므로 피부의 감염에 대한 방어작용은 정상으로 유지되는 것이 보통이다. 이 상처는 자연적으로 치유되는 것이 대부분이며 화상을 입은 지 5∼10일 사이에 표피가 비늘모양으로 벗겨지면서, 흉터를 남기지 않고 치유된다.
2. 2도화상
1도화상에 비해서 더 깊이 손상을 입는 경우로서 표피 전부와 진피의 대부분을 포함한 손상이다. 2도화상의 대부분이 수포를 형성하며 피하조직의 부종을 동반하게 된다. 이 수포를 제거하면 분홍 내지 적색의 윤기있는 표피면이 나타나며 조직액의 삼출(진물같은 것, 혈관·림프관등 맥관의 내용물이 밖으로 스며나오는 액체)이 많다.
이 상처부위는 외부온도변화 및 공기노출과의 경한 접촉에 매우 민감하다. 이 화상의 치료기준은 피부조직의 손상된 깊이와 또한 창상의 감염여부에 따라 여러 가지 형태가 있다. 표재성 부분층 화상에서는 창상의 감염이 없는 경우 대부분 10∼14일내에 완전하게 치유된다.
3. 3도화상
표피, 진피의 전층과 피하지방층까지 손상이 파급된 상태로서 창상부위의 조직괴사가 심하여 부종도 2도화상에 비해 심하다. 괴사된 피부조직이 가피를 형성하며 2∼3주가 지나면 괴사된 피부조직이 융해되어 탈락되며 적절한 치료로써 육아조직이 형성되어 창상의 치유가 진행된다.
때로는 두꺼운 가피밑으로 조직이 괴사·감염되어 농양을 형성하는 수도 있다. 전층화상은 가피를 제고하고 피부이식을하여 줌으로써 치유시킬 수 있으며 피부이식을 실시하지 않으면 두꺼운 육아조직층이 형성되어 결과적으로 심한 수축을 일으키게 된다.
화상으로 발생하는 합병증
화상의 치료와 예후에 대한 중요한 판단기준의 하나가 합병증의 유무이다. 합병증은 다양하고 또 심각한 문제를 야기시킨다.
1. 감염으로 인한 합병증
감염은 화상치료에서 가장 중요한 문제중의 하나로 남아 있다. 화상면은 아무리 엄격한 무균조작을 하여도 균의 오염을 받는다. 오염원은 여러 가지가 있으나 처음에는 상처면 자체에 있는 균이 있다.
즉 1도, 2도화상에서는 모발이나 한선(땀구멍) 주의에 존재하며 외부감염을 방지한다고 하여도 창상면에 나타나게 되는데 이때 주된 균종은 포도상구균이다.
(1) 폐렴
화상에서 가장 흔한 감염부위는 폐이다. 이는 강력한 항생제의 영향으로 발생빈도는 줄고 있으나 현대에 와서는 폐렴의 형태가 혈행성 감염에서 공기매개 감염 또는 기관지폐렴으로 변화하고 있다.
(2) 화농성 혈전성 정맥염
이는 사전에 삽관한 정맥에서 발생하며 혈행성 폐렴의 원인이 된다. 이는 삽관의 기간이 길수록 빈도가 높다.
(3) 균혈증과 패혈증
화상의 범위나 상처 처치의 정도에 따라 빈도가 증가한다. 전신적인 패혈증은 대형화상에서 다른 뚜렷한 감염원이 없이도 올 수 있다.
2. 소화기 계통의 합병증
(1) 급성 위확장
화상 후 첫주에 나타나며 특이 소아에서 흔하다. 특징이라면 구토, 상복부 팽창, 호흡곤란 이다. 급성 위확장은 조기발견이 중요하며 내용물의 역류로 기관지내 흡인이 일어날 수 있고 이는 사망으로 이를 위험이 있다.
이 외의 합병증으로는 화상후 위나 십이지장에 나타나는 급성궤양병변이 있고, 오랫동안의 운동제한이나 탈수 등으로 오는 변비, 오랫동안 유지한 요도에 소변이 차있음으로 인해 생기는 방광염 및 요도염, 그리고 욕창을 들 수 있다.
욕창은 특히 대형화상에서 오랜기간 누워있는 경우에 흔히 볼 수 있으며 이는 천골부위나 상전장골, 후두부 혹은 발뒤꿈치에 잘 생긴다.
○ 화상환자를 처음 보았을 때의 응급처치법
화상환자에 가하는 응급처치는 우선 상처를 덮는 것과 화상의 확대를 방지하는 것이 중요하다. 화상의 확대범위를 줄이기 위해서는 생리식염수나 얼음물등으로 화상부위를 서늘하게 하거나, 차게 하고 상처를 덮어주면 손상된 피부의 감염을 예방할 수 있고 동통의 고통을 조금 덜어줄 수 있다.
가벼운 화상일 경우는 5분 정도 찬물로 충분히 식히고 뜨거운 물에 화상을 입었을때는 무리하게 옷을 벗기지 말고, 그위에 찬물을 붓도록 한다. 그런 다음 청결한 거즈로 덮어 응급처치를 한후 병원을 찾는다.
무리하게 물집을 터뜨리지 말아야 하며, 민간요법이라 하여 된장이나 간장을 바르거나 소주를 붓는 것은 금물이다. 심한 화상일 경우에는 철저하게 식힌 후 소독된 거즈로 싸서 빨리 의사에게 보이는 것이 중요하다. 얼굴에 화상을 입었을 때는 안경을, 팔목일 경우에는 시계나 팔찌, 반지 따위를 빨리 풀어 놓아야 한다.
전기에 의한 화상일 경우에는 절연체를 사용하여 전기에서 떼어 놓은 다음 소독한 거즈로 덮어 병원을 찾고 신체 외부의 상처가 없다하더라도 심장, 간장등 내부장기에 손상되는 위험이 많으므로 정밀진단이 요구된다. 화학약품에 의한 화상일 경우에는 신속성이 가장 중요하며, 먼저 피부에 묻은 약품을 수돗물로 씻어내야 한다.
한강성심병원 최원진 화상전문의는 화상환자를 발견하면 깨끗하고 차가운 물로 화상부위를 식힌 다음에 소독된 넓은 천으로 환자를 싸는 응급조치를 행하면 감염도 막고 공기를 차단해서 동통을 감소시키고, 감염도 예방할 수 있다고 한다.
○ 화상환자가 의료보험 혜택을 받을 수 없는 경우
화상환자가 입원시 의료보험혜택을 받을 수 있는 경우와 없는 경우가 있다. 보험혜택의 여부는 입원시 화상을 입기까지의 과장을 듣고 병원측의 원무과에서 판단한다.
자살행위처럼 고의성이 있거나, 타인으로 인한 피해를 입었을 경우, 사고 경위가 애매한 경우는 급여제한 사유에 해당하므로 해당병원에서는 해당 의료보험조합으로 급여제한 여부 조의서를 보내게 된다. 의료보험조합에서는 병원으로부터 급여제한 여부 조의서를 받으면 조합내에서 조사를 한 다음 급여인지 급여제한인지를 판단한다.
급여에도 선급여와 정당급여가 있는데 선급여는 사고경위가 애매한 경우에 해당된다. 이런 경우는 일단 병원에서 선급여를 해준 뒤 확인결과에 따라 조합부담금 환수 여부가 결정된다. 정당급여로 판정이 되면 의료보험혜택을 받으므로 전체 치료비의 20%만 부담하면 된다. 제한에 해당되는 환자는 전체 화상환자중 5∼10%가 제한대상 환자로 자살 등 고의성이 있거나 타인으로 인한 피해를 입었을 경우에 해당하므로 일반수가를 적용해서 병원수가보다 2∼3배에 해당하는 치료비를 부담해야 한다.
그외 입원시 명백하게 사고로 판정되면 의료보험 혜택을 받게 되므로 전체 치료비의 20%를 부담하게 된다.
○ 다음은 한강성심병원 화상센터 최원진 외과과장과의 인터뷰 내용을 요약한 것이다.
문 : 응급처치가 제대로 되지 않아 치명적인 피해를 입는 경우도 있다고 들었는데, 화상을 당했을 때 어떤 응급처치가 필요한가?
답 : 일단 화상환자를 발견하면 깨끗한 찬물로 5분정도 화상부위를 식혀준다. 그리고 나서 환자의 체온이 떨어지지 않도록 소독된 깨끗한 천이나 담요 등으로 따뜻하게 싸서 병원으로 이송하면 치료에 도움이 된다.
문 : 화상환자 중 남자보다 여자가 피해를 입을 확률이 크다고 하는데 그 이유는 무엇인가?
답 : 크로셋처럼 몸에 꼭끼는 속옷이나 스타킹과 같은 나일론을 입고 있으면 피부에 들러붙어
떼어놓기가 어렵다.
문 : 심한 화상이면 피부이식 수술을 해야하는데 수술시기와 수술 성공률은?
답 : 화상을 입은 지 3주가 지났을 때 환자가 감염되지 않았고 육아조직이 깨끗하게 자라 올
라오면 수술이 가능한 시기다. 수술은 성공할 수 있을 때 하기 때문에 성공률은 거의 100
%이다.
문 : 화상환자는 영양상태가 좋아야 치료도 할 수 있고 피부이식수술도 할 수 있다. 식사때
보호자가 집에서 음식을 만들어오는 경우가 많은데 병원에서는 어떻게 관리하고 있나, 또
한약이나 개소주 등을 환자에게 먹이기도 하는데 이런 경우는 어떻게 통제하는가?
답 : 환자는 정상인보다는 칼로리 소모가 많다. 그래서 병원에서는 중심정맥을 통해 고단위
수액제를 투여하고 있지만 상태가 호전되는 환자에게는 밖의 음식을 먹도록 허용하고
있다. 그렇지만 보호자는 특별히 청결에 신경을 써야한다.
문 : 중환자실에 입원한 화상환자들이 자신감을 잃고 낙담하는 경우가 많은데, 환자의 치료에
도움이 되도록 하기 위해서는
답 : 무엇보다도 자신감을 잃지 않도록 해야한다. 그리고 환자를 대상으로 말벗도 되어주고
아플 때는 정신적으로 상담해주는 것도 필요하다.
문 : 선진국과 비교하면 우리나라의 화상센터는 어떤 점이 부족한가 또 발전되어야 할 부분은
답 : 현재 우리나라의 화상센터는 몇군데 안되는 상태이지만 질적으로는 선진국의 어느 나라
와 비교하더라도 결코 뒤떨어지는 형편이 아니다. 그렇지만 병실수가 모자라 응급실에서
대기하는 환자가 많고 전문의 수가 모자라는 것이 안타까운 현실이다.
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